关于印发淮南市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知
关于印发淮南市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知
淮府[2007]38号
凤台县、各区人民政府，市政府各部门、各直属机构，各企事业单位：
现将《淮南市城镇居民基本医疗保险试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二OO七年五月二十五日
淮南市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总则
第一条 为保障城镇居民基本医疗需求，进一步完善我市社会保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本试行办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，实行个人缴费与政府补助、社会捐助相结合，以提供住院和规定病种门诊治疗的社会医疗保险制度。
第三条建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：
(一)坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则；
(二)坚持低费率、广覆盖的原则；
(三)坚持权利与义务相对应，互助共济、大病统筹的原则；
(四)坚持个人自愿缴费、政府补助、多方筹资的原则；
(五)坚持基金以收定支、收支平衡、略有节余的原则；
(六)坚持简化程序、优质服务、方便群众的原则。
第四条 市劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作，负责组织实施和经办管理；市财政部门负责财政承担资金的筹集和拨付工作；市地税部门负责参保费用的征收工作；市审计部门负责对基金收支和管理情况进行审计；市卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策；市教育部门组织协调城镇在校学生参加居民医疗保险工作；市民政部门负责低保等人员身份认定、做好特困人群社会医疗救助的衔接工作；市公安部门负责参保人员的户籍认定；市发展改革、物价、食品药品监管部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
各区人民政府负责辖区内城镇居民基本医疗保险的参保、居民身份认定、登记等工作。
第二章 参保范围和统筹层次
第五条 未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的学生、少年儿童和其他城镇居民都可参加城镇居民基本医疗保险(在校大学生的医疗保险政策，另行规定)。
第六条 城镇居民基本医疗保险以市、县为统筹单位，市辖区纳入市级统筹，凤台县自行统筹、单独运作。
第三章 基金筹集和缴费标准
第七条 城镇居民基本医疗保险基金由以下方面构成：
(一)参保人员个人和家庭缴纳的医疗保险费；
(二)各级政府的补助资金；
(三)社会捐助的资金；
(四)城镇居民基本医疗保险费的利息；
(五)依法纳入的其他资金。
第八条 城镇居民基本医疗保险个人缴费、财政补助标准：
(一)个人缴费标准：
1．18周岁以下(含18周岁)城镇居民每人每年40元；
2．18周岁以上城镇居民每人每年120元。
(二)财政补助标准：
按实际参保人数计算，每人每年省级财政补助30元，市级财政20元，区级财政10元，合计60元。
(三)参保人员中凡属城镇低保对象，其个人缴费标准：
1．18周岁以下城镇居民每人每年20元；
2．18周岁以上的城镇居民每人每年60元；
3．城镇低保对象中的“三无”人员免缴费。
个人减免部分由市财政承担。
第九条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和市(区)财政补助标准需调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准。
第四章 参保登记和费用缴纳
第十条 参加城镇居民基本医疗保险按照下列程序办理：
(一)城镇居民个人填写《淮南市城镇居民基本医疗保险申请表》，参保登记事项包括姓名、性别、出生年月、户口性质、户口所在区别、缴费标准类别等基本信息与数据。
(二)每年9月1日至10月20日为集中办理参保登记期限，以家庭为单位统一办理，符合条件的持户口本、身份证、学生证、当月享受低保的有效证件等有关材料，在此期限内到户籍所在的社区劳动保障工作站办理参保登记手续。各社区劳动保障工作站将本社区内参保人员的相关资料按时报街道劳动保障事务所。
(三)街道劳动保障事务所将所属社区资料于10月31日前报区劳动保障部门审核。
(四)经区劳动保障部门审核后，各街道劳动保障事务所将参保登记缴费人员的基本信息，用书面和电子两种形式分类造册，并附各类参保人员汇总表、相关证明材料，于11月5日前报市社会保险基金征缴管理中心。
第十一条 市社会保险基金征缴管理中心对各区劳动保障事务所报送的参保人员名册等相关资料认真核对无误后，将参保人员名册等相关信息录入计算机管理系统，建立缴费记录并及时将参保信息送达市地税部门。
第十二条 市财政补助资金和应由市财政承担的低保对象个人参保费用，由市财政部门于每年的11月30日前集中划人市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第十三条 城镇居民缴纳的基本医疗保险费由地税部门负责征收，具体办法按省规定执行。
第五章 就医管理
第十四条 城镇居民就医实行定点医疗机构管理，定点医疗机构与城镇职工基本医疗保险定点范围相一致。
第十五条 参保人员就医时，必须携带市城镇职工基本医疗保险管理中心统一发放的《淮南市城镇居民基本医疗保险证历》(以下简称证历)和市劳动保障计算机信息管理中心制发的IC卡。
第十六条 定点医疗机构为参保人员提供医疗服分时必须认真查对人、证历和比卡。要严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险政策的各项规定，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。
第十七条 门诊规定病种的范围为：肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异治疗。
第十八条 参保人员患第十七条门诊规定病种的，可由本人或监护人填写《淮南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗申请表》，经诊治的医疗机构临床相关专业医师鉴定，符合《淮南市纳入基本医疗保险门诊就医管理的大病、特殊疾病鉴定标准》的，医院医保办盖章，由市城镇职工医疗保险管理中心审核，发《淮南市城镇居民门诊规定病种医疗证》，到本人选定的定点医疗机构就医。
第十九条 参保人员因病情需要住院的，可自由选择本市任何一家具备住院定点资格的医疗机构住院治疗。
第二十条 参保人员住院、规定病种门诊治疗时，参照《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》的范围。
第六章 医疗保险待遇
第二十一条 参保人员住院治疗，在每个参保年度内(与城镇职工基本医疗保险参保年度相一致)，应自付一定数额起付标准费用。起付标准为：一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元。第二次住院后每次递减50元。
超出起付标准以上符合报销范围的医疗费，按一、二、三级医院，基金分别按60％、55％、50％的比例支付。
第二十二条 参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内按一次住院，先自付500元起付标准费用，超出起付标准的门诊医疗费，个人自付50％，基金支付50％。
第二十三条 参保人员住院、规定病种门诊治疗原则上使用药品目录中的甲类药。因病情需要使用乙类药品个人先自付30％，基金再按本办法第二十一条规定比例支付。
第二十四条 符合规定的医疗费用基金年结算最高限额18周岁以下人员每年为80000元，18周岁以上的城镇居民每年为30000元。
第二十五条 参保人员属于用人单位职工直系亲属的，其个人应缴的参保费用或医药费报销后个人自付部分，有条件的用人单位可以给予适当补助，具体办法由用人单位自行制定，报市劳动和社会保障局备案。
第二十六条 参保人员超出城镇居民最高限额以上的及个人负担数额较大的医疗费用，符合特困人群社会医疗救助条件的，可以向民政部门申请特困人群社会医疗救助。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，从缴费的次月起享受其待遇。
第七章 费用结算
第二十八条 参保人员就医发生的医疗费用结算程序，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。
第二十九条 参保人员探亲、旅游等在外地期间突发疾病需要住院治疗的，应在入院后的5个工作日内与市城镇职工基本医疗保险管理中心联系，待医疗终结后持出院小结、费用清单、发票等相关资料到市城镇职工基本医疗保险管理中心报销。
第三十条 确需市外转诊转院诊治的，由市二级以上(含二级)定点医疗机构，按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理。
第三十一条 急诊抢救门诊留观72小时内死亡所发生的门诊医疗费用，以及急诊抢救门诊留观72小时内住院，住院后24小时内死亡的门诊和住院医疗费用，视同一次住院医疗费用，按城镇居民基本医疗保险政策规定予以报销。
第八章 基金管理
第三十二条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，独立核算，专项用于城镇居民基本医疗保险。
第三十三条 市社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受市审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。
第三十四条 设立由政府有关部门、人大代表、政协委员、社区、医疗机构、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。社会保险经办机构应当定期报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况。
第三十五条 建立对定点医疗机构的监督考核制度。市劳动保障行政主管部门会同卫生、食品药品监督、物价、财政等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或处罚。考核办法由市劳动保障、卫生、财政部门另行制定。
第九章 附则
第三十六条 市劳动保障计算机信息管理中心负责城镇居民基本医疗保险信息系统的建设、运行和管理。所需资金由市财政承担。
第三十七条 各个参保登记和保险费代收部门的工作经费，由市财政按参保人数给予定额补助，不在基金中列支。
第三十八条 市劳动和社会保障局设立适应工作需要的机构，配备必要的工作人员，专门从事城镇居民基本医疗保险工作。
第三十九条 本试行办法自2007年9月1日施行。